Těžké vrozené deformity kloubů u hříběte. Terapeutické dilema nebo výzva?

Úvod

Kongenitální flexní deformity hříbat jsou diagnostikovány ihned po porodu a někdy mohou být příčinou závažných dystokií. Jejich etiologie není úplně jasná. Nejčastěji je uváděn nedostatek prostoru pro pohyb plodu v děloze, nebo jeho malpozice (obézní klisny překrmovány senem a slámou v poslední třetině gestace). Jako další faktor se uplatňují genetické predispozice, teratogeny, nedostatek nebo nadbytek některých minerálních látek (měď, jód…) v dietě březí klisny, nebo infekční příčiny zasahující během březosti. Jako další etiologický faktor je zmiňovaná hypotyreóza hříběte.1,2 Mírnější formy kontraktur se vyřeší bez terapeutického zásahu během několika dnů po porodu. Při vážnějších formách se využívají různé terapeutické metody a podkovářská opatření. U nejzávažnějších, nebo těch, které nereagují na konzervativní přístup, se volí některá z chirurgických metod korekce deformit. Karpální flexní deformity s 90° a menším zaúhlením mají obecně velmi špatnou prognózu.5

Popis klinického případu

U novorozené klisničky plemene Český teplokrevník, narozené 350. den po připuštění, byly diagnostikovány ihned po porodu závažné karpální flexní deformity se zaúhlením obou karpů přibližně 90°(obr.č.1). Rentgenologické vyšetření karpálních kloubů odhalilo nekompletní osifikaci kuboidních karpálních kůstek (stupeň 3 dle Adams – Poulose,3 obr.č.2). Hříbě vykazovalo další znaky nezralosti – laxitu šlach pánevních končetin, vyklenutí čela, jemnou srst, povislé uši4 (obr.č.1.). Sací reflex byl výrazně vyvinut, hříbě se opakovaně, ale neúspěšně snažilo postavit. Hříbě bylo podchlazené (36,8°C). Majitelé se rozhodli i přes vyslovení nepříznivé prognózy pro léčbu hříběte.

Terapie a vývoj onemocnění

Nejdřív bylo matce oddojeno kolostrum a hříběti bylo podáno cca 200 ml kolostra láhví – další dávky kolostra byly podávány v hodinových intervalech.

Po i.v. kanylaci byly aplikovány teplé infusní roztoky – 1 l Hartmanova roztoku a 400 ml 5% glukózy pro stabilizaci hříběte, Ceftax 1000mg (3x denně1000mg i.v., další dny přechod na Cobactan inj. 2x denně 4 ml i.m. po dobu 5 dnů). Hříbě bylo zadekováno a obloženo teplými pet- lahvemi s vodou.

Pro korekci kontraktur byl aplikován oxytetracyklin (Engemycin inj. v dávce 2,5g/totto pomalu i.v. v 500 ml F1/1, celkem 3 aplikace – 1., 2. a 3. den po porodu). Z pružných instalatérských trubek byly zhotoveny dlahy, které byly přilepeny pevnou páskou k dvou- vrstevnému obvazu (obr.č.3). Končetiny byly převazovány s následnou aplikací dlah každých 24 hodin (6-12 hodin před další aplikací majitel dlahy z obvazu sundal), mezi převazy byla prováděna 2x denně 15 minutová fyzioterapie (manuální extenze karpů, obr.č.4). Pozitivní efekt terapie byl viditelný už první den po aplikaci oxytetracyklinu a dlah.

Majitelé pravidelně zvedali klisničku k nakrmení a drželi ji u vemínka (cca každou hodinu), nebo oddojovali klisnu a dokrmovali hříbě láhví. Hříbě první týden zaujímalo jen polohu na boku a muselo být pravidelně přetáčeno (každou hodinu po napití). V poloze na boku bylo i dokrmováno láhví. V oblasti ramene a kyčelních hrbolů přesto vznikly proleženiny, které byly úspěšně ošetřovány konopnou mastí. Po aplikaci Engemycinu se zvýraznila laxita šlach v oblasti zadních spěnkových kloubů a vznikly mírné laxity v oblasti předních spěnkových kloubů. Dlahy byly hříběti aplikovány osm dnů.

Desátý den po porodu bylo hříbě schopno samo stát, mělo laxitu v oblasti spěnkových kloubů hrudních i pánevních končetin a mírné flexní kontraktury v oblasti karpu (zaúhlení cca 160°). Pánevní končetiny měly tzv. „windswept“ deformitu- levé hlezno varózní a pravé hlezno valgózní postoj. Vzhledem k hypoplastickým karpálním kůstkám bylo hříbě nestabilní v karpálních kloubech a nebylo schopné bez podpory fixačních obvazů samo stát. Proto bylo dále pokračováno v aplikacích dvouvrstevných obvazů kombinovaných s měkkou pěnovkou pro zpevnění. Na dorzální ploše karpů byla patrná ztvrdlá kůže – vznik tlakových nekróz od dlah. Klisna neměla dost mléka, proto se muselo začít s dokrmováním umělým koňským mlékem (Höveller). Po zařazení umělého mléka se na několik dní objevil u hříběte průjem, který samovolně vymizel. Pro doplnění vitamínů a stopových prvků byl hříběti nasazen přípravek Equistro haemolytan – 1x týdně 15 ml.

Čtrnáctý den po porodu začalo hříbě pokašlávat – vzhledem k podezření na vznik aspirační pneumonie nasazen Cobactan inj. 1x denně 5 ml po dobu sedmi dnů. Kašel během tří dnů po zahájení antibiotické léčby ustoupil.

Šestnáctý den po porodu (cca osm dnů po aplikaci dlah z pvc trubek) se nekrotická kůže na karpech odloučila a vznikly hluboké rány (viz. obr.č.5.). Hrudní končetiny byly denně převazovány a otlaky ošetřovány Braunovidon mastí. Později byla nadměrná granulační tkáň seřezávána a rány ošetřeny směsí Braunovidon + Hydrocortison mastí (později konopnou mastí).

Dvacátý den po porodu se u hříběte objevilo vrzání zuby a nechutenství. Vzhledem k podezření na gastro – duodenální ulcerace, bylo hříbě přeléčeno omeprazolem (2 mg/kg sid, 10 dnů). Symptomy ihned po nasazení omeprazolu vymizely.

Třicátý den po porodu se normalizovaly laxity vazů a šlach. Hříbě mělo kombinované angulární deformity hrudních a pánevních končetin. Na pánevních končetinách přetrvával mírný „windswept“ postoj, na hrudních končetinách se vyvinul rozbíhavý postoj pravého spěnkového kloubu a sbíhavý postoj levého spěnkového kloubu s mírnou rotací v obou spěnkových kloubech doprava. Přetrvávala mírná laxita ve spěnkových kloubech hrudních končetin. Přistoupili jsme k podkovářskému řešení těchto deformit. Při citlivé korektuře kopýtek podkovář šetřil rohovinu na konvexních stranách deformit a víc zrašploval rohovinu na konkávních stranách deformit. Podkovářské ošetření za účelem korekce angulárních deformit bylo prováděno ve 14 denních intervalech celkem 4x. Při poslední návštěvě podkováře mělo hříbě téměř korektní postoj s mírnými angulárními deformitami v oblasti předních spěnkových kloubů (pravá končetina mírně rozbíhavý, levá končetina mírně sbíhavý postoj).

Končetiny musely být až do 80. dne věku hříběte, kdy došlo ke zhojení otlaků, pravidelně převazovány a ošetřovány. Dnes (10. měsíc věku hříběte) jsou v místě ran na karpech patrné bílé chlupy a jizvy.

Diskuze

Jako nežádoucí komplikace použití oxytetracyklinu při řešení flexních deformit se udává nadměrná laxita šlach a vazů na jiných místech, případně selhání ledvin (zvýšené riziko postižení ledvin je u nezralých nebo dehydratovaných hříbat1). Před použitím oxytetracyklinu u novorozených hříbat, se doporučuje monitorovat funkci ledvin stanovením hladiny sérového kreatininu. Laxita, kterou jsme pravděpodobně prohloubili nejen oxytetracyklinem, ale i použitím fixačních obvazů, se postupně upravila.

Vznik aspirační pneumonie je velice častá komplikace při arteficiálním krmení hříběte láhví. Naše klisnička musela být první týden dokrmována z láhve v leže na boku, protože nebyla schopna vzhledem ke karpálním kontrakturám zaujmout jinou pozici. Mnohem vhodnější by bylo krmení ve stoje nebo vleže ve sternální poloze. Pro zamezení rozvoje aspirační pneumonie se doporučuje naučit hříbata pít mléko z misky.

Další komplikací u klisničky byly pravděpodobně gastroduodenální ulcerace. Podle mých zkušeností z léčby jiných hříbat se tyto problémy vyvinou zřejmě následkem stresu, bolesti a jako reakce na podávaná léčiva u většiny hříbat s jiným primárním onemocněním. V současné době panuje diskuze, zda u hříbat provádět preventivní antiulcerózní terapii či ne.3

Vytvoření vážných otlaků na karpech bylo nejdelším problémem hříběte. Dlahy jsme přikládali na 12-18 hodin s následnou 6-12 hodinovou pauzou. Po těchto zkušenostech bych raději volila přiložení kastu v hluboké sedaci při maximální extenzi karpů s následným sundáním a opakovaným přiložením po 24 hodinách.2 Někteří autoři doporučují také použití nesteroidních protizánětlivých léků při řešení vrozených flexních deformit u hříbat z toho důvodu, že natahování palmárních struktur končetin je velice bolestivé a potlačení bolestivosti u hříbat vede k rychlejšímu zotavení. Ke snížení rizika rozvoje gastroduodenálních ulcerací se doporučuje použití šetrnějšího ketoprofenu.5 Použitím nesteroidních protizánětlivých léků zvyšujeme nebezpečí selhání ledvin.

Otlaky, které vznikly následkem „rovnání“ karpálních kontraktur byly v celém průběhu léčby hříběte nejvíce frustrující. Hluboké rány na karpech rychle přerůstaly jemnou fragilní granulační tkání a jen velice pomalu epitelizovaly.

Matka klisničky byla prvnička, v dobré chovné kondici, nebyla obézní. V době březosti byla krmena senem, ječmenem a k dispozici mněla minerální liz. Otec klisničky působí v plemenitbě několik let, jeho potomci netrpí podobnými problémy. V době psaní tohoto článku je klisničce téměř 10 měsíců (obr.č.6). Prosperuje výborně. Má pěkné chody a bez problémů se pohybuje po výběhu.

Prognóza při narození tohoto hříběte zněla infaustně. Kombinace 90° karpálních kontraktur a hypoplastických kuboidních karpálních kůstek se jevila beznadějně. Nikdo ze zúčastněných nedoufal v tak dobrý výsledek. Cena za úspěch (nemluvím jen o penězích) byla obrovská. Bez obětavosti, vytrvalosti, důvěry a pevné víry majitelů v uzdravení klisničky by to bylo nemožné.

Na závěr bych chtěla poděkovat doc. MVDr. Barboře Bezděkové Ph.D. Dipl.ECEIM za trpělivost a ochotu při konzultacích tohoto případu.

Literatura:

1. Knottenbelt D.C., Holdstock N.,Madigan J. E. Equine neonatology medicine and surgery. Sounders, Elsevier

2. Ross M.W., Dyson S.J. Diagnosis and management of lameness in the horse. Saunders, Elsevier, 2003: 562 – 565

3.Corley K.T.T. Sborník referátů XVII. výročního semináře Nemoci hříbat.Brno

4. Bezděková B., Derflerová K.,Dobešová O., Najmanová M., Ottová L., Patschová M., Vavrouchová E. Nezralé hříbě – diagnostický a terapeutický přístup. Veterinářství 2010

5. Adams S.B, Santschi E.M. Management of Congenital and Acquired Flexural Limb Deformities. AAEP PROCEEDINGS 2000; 117-125.