Sarkoidy u koní

Úvod

Článek se zabývá základní charakteristikou equinních sarkoidů, jejich rozdělení a možností terapie v našich podmínkách. Jednotlivé kasuistiky ukazují použití a účinnost AW4 pasty na různé typy sarkoidů.

Základní charakteristika sarkoidů u koní.

Sarkoidy patří u koní k nejčastěji se vyskytujícím tumorům kůže a terénní veterinární lékař zabývající se hipiatrickou praxí se s nimi setkává poměrně často. Sarkoidy můžeme považovat klinicky i patologicky za formu kožní rakoviny, jejichž chování je nepředvídatelné a jejich terapie problematická. Názor, že sarkoid je „jen bradavice, kterou je potřeba vyříznout“ nebo na ně pohlížet jen jakou na „kosmetickou vadu“, je zastaralý a dávno překonaný. Výskyt sarkoidů není na pohlaví ani věku závislý, větší tendenci k onemocnění mají plemena s tenčí kůží (quarter horse, arabský plnokrevník), nebyla jasně prokázána dědičná závislost. Všechny níže popsané formy sarkoidů mají vysokou tendenci k recidivám a při jejich poškození (traumatem, hmyzem, iatrogenně při biopsii, atd.) se snadno přemění v agresivnější typ sarkoidu. Některé typy (okultní) zůstávají nezměněny dlouhou dobu, jiné typy (zvl. fibroblastický) může agresivně růst během dnů až týdnů. Zajímavostí je, že někdy dojde ke spontánnímu odeznění onemocnění, kůň se stane rezistentní k recidivě, tento fakt bude jistě předmětem dalšího bádání. Vždy je lepší řešit sarkoid, který je malý a lehce dostupný, většina sarkoidů se časem nestane menšími, právě naopak. Sarkoidy nemetastazují do vnitřních orgánů, tudíž koně přímo na životě neohrožují, ale svou lokalizací a velikostí (v místě podbřišníku, pod sedlem, atd.) mohou vadit mechanicky a snížit tak využitelnost koně. Dále se budu zabývat jednotlivými typy sarkoidů a možností terapie v našich podmínkách. Rozlišujeme 6 typů sarkoidů u koní.

1.OKULTNÍ TYP

Manifestuje se jako cirkulární okrsek bez srsti, často hyperkeratózního vzhledu (viz obr.č.1), nahmatáme na něm 1 a více kožních nodulů (2 – 5 mm v průměru), v blízkosti bývá podkožní céva nebo sarkoid leží přímo na této cévě. Mohou se vyskytovat kdekoliv na těle, nejčastěji je nacházíme v okolí očí, na krku, ve slabinách, v mezinoží. Zvláště u koní se zimní srstí mohou být snadno přehlédnuty. Vyznačují se pomalým růstem, v případě jejich poranění či podráždění hmyzem mají tendence se změnit ve verukozní nebo fibroblastický typ. Tento typ sarkoidu může zůstat bez terapie mnoho let, ale jeho změna na jiný typ vyžaduje okamžitou pozornost a léčbu.

2. VERUKOZNÍ TYP

Má podobný vzhled jako bradavice, zesílená kůže s hyperkeratozou (viz obr. č. 2), vyskytují se jako soliterní (pendulující nebo přisedlá forma) nebo mnohočetné útvary často kruhovitého tvaru, který obklopuje okrsek změněné kůže (změna pigmentu, alopecie). Pomalý růst a nízká agresivita tohoto typu je charakteristická, pokud nedojde k jejich dráždění či traumatu, pak se změní na smíšený nebo fibroblastický typ. Nejčastěji se vyskytují na tváři, na ventrálních částech těla, v mezinoží, u klisen v okolí vulvy.

3. NODULÁRNÍ TYP

Jde o dobře ohraničitelnou podkožní lézi různé velikosti, nalézáme je v okolí očních víček, v mezinoží, na předkožce (viz obr. č. 3) Rozdělujeme je dále na typ A – sarkoid není spojen s kůží, kůží nad sarkoidem lze volně pohybovat. Podtyp A1 – není spojen s níže ležícími tkáněmi, je možná chirurgická excize těchto útvarů, podtyp A2 – je spojení s níže ležícími tkáněmi, nodulus má „kořeny“ a chirurgie těchto útvarů je problematická a vyskytuje se často recidiva. Typ B – je spojený s kůží, se kterou nelze volně pohybovat . Pokud dojde k ulceraci nodulů, mění se na agresivnější fibroblastickou formu.

4. FIBROBLASTICKÝ TYP

Má vzhled „živého masa“ s ulceracemi a exsudací séra, může být ve formě přisedlé nebo pendlující (viz obr.č. 4). Často vznikne po poranění jiného typu sarkoidu, jsou atraktivní pro hmyz, tudíž dochází ke snadnému krvácení sarkoidu, to vede ke snadnému rozšíření na jiné místo na těle nebo dokonce na ostatní koně. Nejčastěji postihují slabiny, třísla, distální části končetin, břicho, mezinoží. Tento typ nesmíme zaměnit za hypergranulaci, zejména pokud se na stejném místě nacházela otevřená rána. Je nejméně vhodný na chirurgické odstranění, rychle recidivuje a v mnohem větším rozsahu.

5. SMÍŠENÝ TYP

Je přechodný typ mezi verukozní a okultní lézí a fibroblastickou a nodulární lézí, jsou možné i jejich vzájemné kombinace v důsledku poranění určitého typu sarkoidu (viz obr.č. 5).

6.MALIGNÍ TYP (MALEVOLENTNÍ)

Je to vzácný typ, mimořádně agresivní s predilekčními místy na čelistech, tváři, loktech, vnitřní straně stehen. Proti tomuto typu zatím neexistuje účinná terapie.

MOŽNOSTI TERAPIE SARKOIDŮ V NAŠICH PODMÍNKÁCH

Sarkoidy představují pro veterinární lékaře terapeutickou výzvu. Je nutné správně určit typ sarkoidu a podle toho zvolit nejvhodnější terapii. Je potřeba pečlivě zvážit nutnost odběru bioptátu k histopatologickému vyšetření, neboť biopsie může vyvolat nekontrolovatelné rozšíření sarkoidu. Ve většině případů biopsii neprovádíme a zahajujeme terapii co nejdříve. Volba terapeutických metod závisí na typu sarkoidu, velikosti, počtu, anatomické lokalizaci, době trvání a předchozí léčbě. Dříve léčené sarkoidy jsou s každou další terapií zvládnutelné obtížněji. Mnoho léčebných metod je finančně náročná a často je zapotřebí opakovaná léčba, na to je třeba upozornit majitele.

1/ CHIRURGICKÉ METODY

Excize, ligace, použití kastračních gumiček se využívá dlouhou dobu, ale je zde vysoké procento recidiv. Nejvhodnější typ pro chirurgické odstranění je nodulární typ A, který nesmí být během zákroku poškozen, aby nedošlo k rozsevu, chirurg se musí vyvarovat kontaktu nástrojů se zdravou okolní tkání, jinak je vysoká pravděpodobnost, že dojde k recidivě. Naprosto nevhodné pro chirurgickou excizi jsou fibroblastické, smíšené a maligní typy sarkoidů. Laserová chirurgie a kryochirurgie je dostupná na specializovaných pracovištích a finančně více nákladná.

2/ LOKÁLNÍ NEBO INTRALEZIONALNI APLIKACE CYTOTOXICKÝCH A ANTIMITOTICKÝCH LÁTEK – CHEMOTERAPIE

Výsledkem této terapie je rozsáhlá tkáňová nekróza a zjizvení. V našich podmínkách jsme začali úspěšně používat AW4 pastu, se kterou mají výborné zkušenosti na univerzitní klinice v Liverpoolu, odkud si ji necháme posílat a po konzultaci s prof. Knottenbeltem dostaneme protokol léčby pro daného pacienta (více informací na www.liv.ac.uk/sarcoids)

AW4 pasta je směs 5-fluorouracilu, těžkých kovů a přírodního oleje, připravuje se ve třech různých koncentracích (50%, 75%, full 100%), aplikace probíhá v 1 – 4 denních intervalech, počet aplikací závisí na velikosti, typu sarkoidu. Pasta se natírá po vystříhání srsti v okolí přímo na sarkoid. . Vzhledem k toxicitě přípravku je potřeba pastu natírat jen na tkáň sarkoidu, vyvarovat se kontaktu se zdravou kůží v okolí, v takovém případě dojde k nekróze i zdravé kůže.

Léčbu by měl provádět pouze veterinární lékař, v žádném případě nesmíme mazání nechat na majiteli. Po aplikacích dochází k zánětu, někdy i k výraznému otoku podkoží, mazání pro koně může být velmi bolestivé. Inapetence, otok v okolí sarkoidu je běžnou komplikací. V případě nutnosti je možno použít nesteroidní antiflogistika. Použití fixačních prostředků, nosního skřipce či sedativ je v případě nespolupracujícího pacienta nezbytné, abychom pastu namazali pouze na sarkoid. Také je důležité zajistit koni dostatek pohybu během léčby, aby se otok lépe vstřebával. AW4 pasta se nedá použít na sarkoidy v okolí očí, uší. Rovněž u březích klisen ji lze použít jen do 100. dne gravidity. V případě komplikací poskytuje prof. Knottenbelt konzultaci v průběhu terapie po zaslání fotografií a doporučí, zda v léčbě pokračovat či ji přerušit. Efektivitu AW4 pasty můžete zhodnotit na fotografiích, které jsou přiložené u kazuistik. Z dalších chemických látek na sarkoidy můžeme použít kyselinu salicylovou, která se používá hlavně na okultní typ sarkoidu. 5-fluorouracil (Efudix), tazarotone (Zorac) – se používá na okultní a fibroblastický typ. Mitomycin C, cis-platina – se aplikují intralezionálně, hlavně u nodulárního typu a malých fibroblastických lézí.

3/ IMUNOTERAPIE

BCG-vakcína je úspěšně používána k léčbě sarkoidů v očním okolí zvl. nodulárního typu. Negativem této vakcíny je riziko alergické reakce po aplikaci. Je nutné koně premedikovat kortikosteroidy a flunixinem, a i přesto musíme být připraveni koni poskytnout první pomoc v případě anafylaktické reakce.

4/ RADIAČNÍ TERAPIE

Je dosud nejúspěšnější léčebná metoda, ale dostupná jen v zahraničí a finančně je velmi nákladná.

KAZUISTIKY

Případ č.

AQH, plemenný hřebec, ryzák, 13 let. Hřebec měl na šourku fibroblastický typ pendulující s „kořeny“ v podkoží o velikosti 3×3 cm, trvající asi 3 roky (viz obr. 6), na levé straně šourku měl nodulární typ B o velikosti 4×4 cm asi 5 měsíců (viz obr. 6) Dále měl 3 sarkoidy verukózního typu mezi hrudníma končetinami a na hrudníku o velikosti 2×2 cm, trvající cca 4 měsíce (viz obr. 7) a 2 sarkoidy verukozního typu o velikosti 2×2 cm na pravé straně předkožky (viz obr. č. 8).

Protokol léčby spočíval ve 4 aplikacích 75% AW4 pasty (3 aplikace po 48 hod, 4. aplikace po 72 hod.). Hřebec byl během léčby přísně monitorován, kůže šourku je velmi citlivá, může dojít k průniku pasty i do tkáně varlete a jeho poškození. U tohoto hřebce došlo k výraznému otoku měkkých tkání a podkoží, kůň byl během léčby dostatečně pohybován v kroku a v klusu, nakonec nebylo nutné použít nesteroidní antiflogistika. Poslední aplikace pasty byly pro koně silně bolestivé, ale hřebec se ukázal jako velmi tolerantní k bolesti a i přes výrazný otok a bolestivost se nechal ošetřit bez použití sedativ. Hřebec absolvoval 2 cykly mazání po 4 měsících. Po 2. cyklu mazání se vytvořil na šourku velký příškvar z jehož spodiny vytékal hnisavý exsudát, okolní tkáně byly zarudlé, oteklé, silně bolestivé na pohmat (viz obr. č. 9).

To jsou běžné komplikace, které se objevují po aplikaci AW4 pasty. Stav po 16 měsících od začátku léčby viz obr.č. 10,11,12.

Případ. č.2

Český teplokrevník, 6let, valach, hnědák. Tento pacient měl soliterní verukozní typ sarkoidu v axilární oblasti o velikosti 2×4 cm trvající 2 roky (viz obr.č. 13). Terapie spočívala v ostříhání srsti a aplikaci AW4 pasty, 75% a 50% ve 24hod. a 48 hod. intervalech, celkem 5 aplikací. Tento typ sarkoidu v axilární krajině má často hluboké kořeny a může vyžadovat několik aplikačních cyklů. Za 3 měsíce zůstala v mezinoží jen jizva, okrsek kůže bez srsti, stačil 1 aplikační cyklus, zatím k recidivě nedošlo (viz obr.č. 14), majiteli byla doporučena pečlivá kontrola koně a v případě recidivy nutnost další léčby.

Případ č.3

Hucul, 6 let, klisna, hnědka. Fibroblastický typ sarkoidu mezi hrudníma končetinama o velikosti 12x7x5 cm, 3 roky trvající. 4 měsíce před terapií byla provedena chirurgická excize s následným agresivním růstem sarkoidu (viz obr.č. 15).

Před chirurgickou excizí měl sarkoid velikost 3 cm.

Stav za týden v průběhu 1. cyklu mazání AW4 pastou viz obr.č. 16. Stav za 10 dnů viz obr.č. 17. Stav za 3 týdny viz obr.č. 18.

Případ č. 4

Český teplokrevník, 12 let, valach, ryzák. Před 6 lety nodulární sarkoid v okolí levého oka, nejprve řešen BCG vakcínou, po které došlo k agresivnímu růstu, byl odeslán na kliniku chorob koní do Brna, kde po chirurgickém ošetření byl aplikován intralezionálně Mitomycin C (viz obr.č. 19). Nyní progresivní růst sarkoidu smíšeného typu v axilární krajině s hlubokými kořeny, v posledních dnech viditelná fibroblastická transformace sarkoidu (viz obr.č. 20). Terapie pomocí AW4 pasty, 6 aplikací 75% pasty po 48 hod., poslední aplikace po 72 hod. Byly nutné 2 cykly aplikací po 3 měsících. Stav sarkoidu po 4 měsících ukazoval výrazný ústup fibroblastické tkáně, ale vzhledem k velikosti sarkoidu bylo nutné pokračovat v léčbě (viz obr.č. 21). Po poslední aplikaci se majitelka rozhodla vzhledem k nákladnosti dosavadní terapie a nejisté prognóze v léčbě nepokračovat.

ZÁVĚR

Do roku 2009 jsme používali k ošetření hlavně chirurgické metody, ligaci šicím materiálem či kastračními gumičkami. Od roku 2009 spolupracujeme s prof. Knottenbeltem a používáme AW4 pastu.

V letech 2009 – 2012 jsme ošetřili 30 koní se sarkoidy (nejčastěji fibroblastický, verukozní a smíšený typ) pomocí AW4 pasty. Použili jsme ji u těch typů sarkoidů, které nebylo možné odstranit pomocí chirurgické excize, existovalo velké riziko recidivy v případě takového zákroku nebo došlo po chirurgickém odstranění k jejich agresivnímu růstu. Jednalo se nejčastěji o plemeno český teplokrevník, americký quarter horse, A 1/1 a huculský kůň ve věku 5- 14 let, postiženi byli hřebci, valaši i klisny. U koní se sarkoidem malé velikosti, soliterně se vyskytujícím, verukozního typu postačil jeden aplikační cyklus AW4 pasty (14 ošetřených koní, doba hojení po ukončení aplikace 2 měsíce). U koní s větším počtem sarkoidů různých typů na různých částech těla trvající delší dobu, řádově roky, vyžadovali v průměru 2 aplikační schémata AW4 pasty (16 koní, průměrná doba léčení až do vyhojení 10-16 měsíců). Okultní typ sarkoidu u oka u 3 koní jsme řešili potíráním roztokem kyseliny salycilové (1x denně po dobu 4 týdnů). Úspěšnost byla velmi vysoká, jen bylo třeba mazat celkem dlouho – cca 4 týdny. Nodulární sarkoid u oka u 1 koně jsme řešili aplikací BCG vakcíny. Efektivitu AW4 pasty jsme zaznamenali u všech ošetřených pacientů. Případ č. 4 ukazuje, že vyřešený sarkoid na jednom místě těla neznamená, že se časem neobjeví jiný typ sarkoidu na jiném místě těla, případ. č. 4 byl jediný ošetřený pacient, u kterého došlo k recidivě. Koně vykazují citlivost k onemocnění sarkoidem po celý zbytek života, i když ho sarkoidu na určitém místě těla zbavíme. Je potřeba majiteli podrobně vysvětlit všechna rizika a úskalí tohoto problému, vzhled sarkoidu po namazání se může měnit pomalu a kontrolu provádíme vždy nejdříve za dva měsíce od začátku terapie AW4 pastou, teprve po této kontrole rozhodujeme, zda v léčbě AW4 pastou pokračovat či nikoliv. Nikdy jsme sarkoid nevyřešili během jedné návštěvy. Musíme majitele upozornit, léčba může být velmi finančně nákladná, může trvat dlouhou dobu a nikdy nemáme jistotu, že se na koni neobjeví další sarkoid.